医保政策 - - 平昌县中医医院

关于2024年城乡居民医保参保政策说明

居民医保缴费时间节段

1、居民医保集中缴费期于 2024 年 2月 29 日结束；

2、3月1日至6月30日期间交费的医疗待遇将在交费之日 3 个月后方能生效；

3、7月1日起参保缴费的，当年各级财政补助部分由个人全额缴纳(包含个人缴费 380 元和各级财政补助资金 640 元，共计 1020 元)。

问

优惠政策

1、参加城乡居民医保可享受优惠政策。一是每个城乡居民可以享受 100 元的门诊统筹报账;二是“两病”患者(高血压、糖尿病)每人每年门诊可报费200和300元，同时有“两病”的可门诊报费500元；

2、慢阻肺、类风湿等 25 种一类特殊疾病每年门诊可以报 600元-1500 元;

3、各类癌症或肾透析等 13 种重大疾病门诊看病的费用可以按住院费用报销;

问

异地医保报账

1、在平昌参加城乡居民医保，同样享受务工地或长期生活地的医保优惠政策和对应的平昌本地医疗机构的报销比例。(下载国家医保服务平台 app 免费申领电子医保凭证,在上面即可很方便的办理长期异地居住备案，就能在当地医院一站式医保报账结算);

2、在外地参加职工医保的务工人员要回平昌参加城乡居民医保的，从职工医保最末次交费的后三个月内购买平昌城乡居民医保的，即参即享医保待遇，没有等待期;

问

医保报账比例

参保城乡居民在县内住院报费比例平均不低于60%，年度可享受基本医保报销最高额 11 万元，生大病报账金额上不封顶。

缴费渠道

（一）四川省电子税务局缴费

关注“四川税务”微信公众号后点击“办税缴费-社保缴费-缴费”（具体操作如下）

微信图片_20240311174455.jpg

（二）支付宝缴费

进入支付宝点击“市民中心-社保-社保缴费-缴费”（具体操作如下）

微信图片_20240311174509.jpg

(三)二维码扫码缴费

微信图片_20240311174546.png

缴费查询

1、电子税务局：登录国家税务总局四川省电子税务局—自然人登录—社保用户登录—已缴费模块查询；

2、“四川税务”微信公众号。通过“办税缴费—社保缴费—证明开具、查验、补打”模块查询。

3、医保部门：缴费人可持有效身份证件到参保地县（区）医保经办机构（医保事务中心）查询缴费情况。

温馨提示

税务部门负责城乡居民基本医疗保险费收缴，医保部门负责城乡居民基本医疗保险参保登记和待遇享受。缴费方面的问题请咨询当地税务部门。参保登记、变更、终止以及待遇享受方面的问题请咨询当地医保部门。

医保部门咨询电话：

巴州区：0827-5224633

恩阳区：0827-3369181

通江县：0827-7220390

南江县：0827-8217791

平昌县：0827-6330933

税务部门咨询电话：

服务热线：12366

巴州区：0827-5229875

恩阳区：0827-3369131

通江县：0827-7221096

南江县：0827-8269871

平昌县：0827-6224543

2016年平昌县城乡居民基本医疗保险政策宣传

一、哪些人员属参保对象？

（1）平昌户籍未参加城镇职工医疗保险的城镇和农村居民。
(2) 2016年将退役的义务兵。
市内参加过职工医疗保险的城乡居民，本人申请退出职工医保后方可参加城乡居民医疗保险。市外参加职工或居民医疗保险，同时市内参加城乡居民医疗保险的，发生住院费用后，只能选择一方医保经办机构报费。
二、什么时间参保缴费？
2015年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间，2015年12月20- 31日内出生的新生儿，参保时间延至2016年1月10日。逾期不能参保缴费，不享受医疗保险待遇。
三、在什么地方参保缴费？
持户口簿在户籍所在的村（居）委会参保缴费，不得异地参保。
四、基金筹集的标准是多少？
2016年筹资标准为530元/人，其中各级财政补助资金为410元，个人缴纳120元。
五、个人缴费中有哪些特殊规定？
（1）2016年度出生的新生婴儿当年不缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇（上户后，凭户口簿、出生医学证明到户籍所在地劳动就业和社保服务中心登记）。
（2）城镇“三无人员”、农村“五保户”、孤儿、优抚对象、重度残疾人由民政局代缴，个人不缴费（人员名单以民政局提供为准）。
六、个人缴费部分怎样使用？
城乡居民个人参保缴纳的120元，按参保人员不低于30元/人.年标准以参保家庭为单位建立普通门诊统筹基金，28元/人购买城乡居民大病保险，剩余部分纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金。
七、住院医疗费用报销
1、住院报费需提供哪些资料？
（1）住院发票；
（2）出院证；
（3）费用清单；
（4）单次住院费用在3万元以上或意外伤害的提供住院病历复印件（医院加盖鲜章）；
（5）社会保障卡（18周岁以下提供劳动就业和社会保障服务中心已审验的城乡居民医疗保险卡，以下简称医保卡）；
（6）意外伤害需提供受伤所在地村（居）委会或派出所出具的外伤证明（县内提供受伤所在地村卫生室证明，乡镇卫生院调查核实）。
2、住院医疗费用报销的起付线与比例是多少？

医院等级	起付线（元）	报费比例（%）
乡镇（社区）卫生院	100	90
县级二级公立和一级民营医疗机构	400	80
二级（县级公立二级除外）和未定级医疗机构	400	70
三级医疗机构	700	60
市外医疗机构	700	50

7-65周岁因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。
3.在异地就医怎么办理相关手续？
（1）参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的，由所住定点医疗机构签署意见，并报县医保局备案（危重抢救病人除外）。
（2）在异地居住或市外务工的参保居民，因病需在居住地或务工所在地定点医疗机构住院治疗的，应向县医保局申报，并传真其入院证（传真电话0827-6229907）。否则，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
（3）参保患者在省内已开通异地就医结算的医院住院治疗，可凭社会保障卡办理住院手续（将其入院证和社会保障卡传真到县医保局备案，传真0827-6229907），住院费用在该医疗机构出院即时结算（外伤除外）。
八、大病保险是怎么赔付的？
一个自然年度内，参保居民累计个人自付的合规住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用（简称“合规自付费用”，合规自付费用=总费用-自费-乙类药品和部分支付诊疗项目×10%-医保已报销额）超过全市上年度农民人均纯收入部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段进行赔付。市外医疗机构、因外伤与中毒住院费用赔付比例分别下降10%。

费用总额（元）	报销比例（%）
起付标准以上至2万元（含2万元）	75
2万元以上至5万元（含5万元）	85
5万元以上至10万元（含10万元）	95
10万元以上	97

九、普通门诊怎样使用？
以家庭为单位，按每位家庭成员不低于30元的标准包干使用（计入户主的社会保障卡中）。在定点医疗机构门诊就诊时，持社会保障卡（18周岁以下为医保卡），进行门诊报费。当年未使用完的，自动结转。
参保人员在我县的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室（站）看门诊时，发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，参保人员不支付费用。
十、门诊特殊疾病有哪些，有哪些医疗保险待遇？
参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。分一类和二类两类。门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年，期满后重新评审鉴定。
1、一类特殊门诊（10种）
（1）糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫600元；
（2）肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪800元；
（3）肝硬化失代偿期、精神病、血友病1500元。
2、二类特殊门诊（5种）
1、恶性肿瘤的放（化）疗
2、终末期肾病（尿毒症的透析治疗）
3、肝（肾、心脏）器官移植术后抗排斥免疫治疗
4、慢性白血病
5、系统性红斑狼疮
这5种病发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。
十一、生育怎么报费？
生育保险实行限额结算，标准为：

生育方式	限额标准(元)	备注
顺产	1000	系多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元
剖宫产(难产)	2000	系多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元
流产	300
引产	800

十二、社会保障卡有哪些用途？
参保人员医疗费用报销、大病保险赔付、医疗救助等资金必须通过社会保障卡领取，个人在办理上述业务时需提供激活后的社会保障卡（18周岁以下提供医保卡）。在市内医疗机构住院持社会保障卡，不能使用身份证办理业务。
咨询电话：0287-6230995 6229907 6238773
社会保障卡咨询电话：12333按语音提示“1”，或（0827）5265533

平昌县医疗保险局

2016年2月

致全县建卡贫困患者的公开信

贫困患者朋友们：
为深入贯彻落实习近平总书记关于扶贫开发“实事求是，因地制宜，分类指导，精准扶贫”、“贵在精准，重在精准，成败之举在于精准”的战略思想，在县委、县政府领导下，我局组织医疗卫生精准扶贫专家团队，对全县因病致贫的建卡贫困人员进行帮扶，帮助您战胜病魔、恢复健康、提速赶超、同步小康。特采取一系列医疗卫生精准扶贫惠民措施。
一、医疗卫生精准扶贫的主要对象：全县建档立卡贫困人员。
二、医疗卫生精准扶贫的主要内容和措施
（一）专档管理。建立贫困患者专门台账、专户档案和专门信息库，实行个性化管理。
（二）建卡贫困人员就诊“十免四补助”（见下表）

（三）免费辅助检查项目：B超、心电、X光、CT、血尿便三大常规、乙肝两对半、肾功、血糖、血脂（由医疗卫生精准扶贫团队专家根据患者病情需要开具）。
（四）建卡贫困人员医疗特殊门诊和住院治疗七项特惠政策（见下表）

（五）建卡贫困户住院治疗应具备证件：
居民户口薄、身份证、扶贫本、医疗扶贫扶助证、以上4项缺一不可。
（六）门诊特殊治疗；矽肺鉴定应到市疾控中心统一鉴定；建档立卡贫困患者凭二级及以上公立医疗机构诊断证明及相关检查报告等资料，到户籍所在地卫生院申报、申查，由当地医疗保险局审核、登记、合格后享受门诊慢性特殊病待遇
三、在诊疗过程中贫困患者应当履行以下义务
（一）服从镇乡党委政府、村（居）支部、村委会统一安排，按时到指定地点接受医疗卫生扶贫专家集体会诊，自觉遵守现场秩序。
（二）服从专家诊断治疗建议，自觉接受健康知识教育，改变不良卫生习惯。
（三）需住院治疗患者，必须提供有关住院治疗手续，为落实医保政策提供依据。
贫困患者同胞们，让我们共同携起手来，战胜病魔，恢复健康，奔向小康。
祝您们全家幸福！

平昌县卫生和计划生育局
2016年9月1日

平昌县2017年城乡居民、职工医保报账公示

一、城乡居民医保

（1）报账公式：
{总费用-起付线（400元）-自费药品、检查、治疗、材料费等-乙类10%}×80%
例如：张三总医药费25300元，药品自费600元，治疗费自费300元，材料自费1000元，乙类药品3000元，其报账金额为：
{25300-400-600-300-1000-3000×10%}×80%=18160元

（2）城乡居民住院报账所需资料
1、社会保障卡复印件或医疗保险卡（照片经乡镇或社区劳动就业和社会保障服务中心审验盖章后有效）复印件；无社会保障卡和医疗保险卡的，提供参保缴费正规发票复印件、户口簿复印件、身份证复印件。

2、外伤患者需提供病历复印件和受伤证明（县外受伤证明由受伤地村委会或居委会出具受伤详细经过，县内受伤证明由受伤地卫生室和卫生院出具受伤详细经过）。患者当次住院费用在5000元以下的，在就诊医疗机构报销，当次住院费用在5000元及以上的到医保局报销。
城乡居民异位妊娠、分娩、流产、引产不再提供结婚证和准生证，从2016年1月1日起执行（分娩以出生医学证明上出生时间为准，异位妊娠、流产、引产以入院时间为准）。

二、职工医保
（1）报账公式：

（2）职工住院报账所需资料
1、医疗保险卡或社会保障卡复印件，如果报账人不是患者本人，同时提供领款人身份证复印件。
2、外伤、中毒等需界定是否属于报销范围，属于报销其医疗费用在医保局报销。所需提供资料包括：出院证、发票、费用清单、社会保障卡或身份证复印件和病历复印件以及本人农业银行账号。

巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法

第一章　总　则

第一条  为进一步完善职工医疗保险制度，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，保障职工基本医疗需求，按照《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《四川省人民政府关于印发四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发〔1999〕30号）和《四川省人民政府关于印发四川省深化医药卫生体制改革规划（2017—2020年）的通知》（川府发〔2017〕33号）精神，结合我市实际，特制定本办法。
第二条  职工医疗保险实行全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。
第三条  本市行政区域内所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织（以下简称“用人单位”）及其职工，应当依法参加职工医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“个人”）可以直接向医疗保险经办机构申请参加职工医疗保险。
进城务工的农村居民随用人单位参加职工医疗保险。
已自愿参加城乡居民基本医疗保险的不得同时参加职工医疗保险。
第四条 职工医疗保险市级统筹的主要内容。
（一）职工基本医疗保险；
（二）国家公务员医疗补助；
（三）职工补充医疗保险；
（四）职工商业补充医疗保险；
（五）特殊人群医疗保障；
（六）城市医疗救助。
第五条  职工医疗保险市级统筹遵循以下原则。
（一）医疗保险保障水平与全市经济社会发展水平相适应；
（二）用人单位和个人依法参加职工医疗保险，实行属地管理；
（三）医疗保险费由用人单位和职工共同负担；
（四）医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；
（五）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余；
（六）医疗保险各类保障制度相互衔接。
第六条　市人力资源社会保障局负责全市职工医疗保险管理工作。县（区）人力资源社会保障局负责本行政区域内的职工医疗保险管理工作。市级医疗保险经办机构负责市本级职工医疗保险的业务经办和全市职工医疗保险业务工作的指导、管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的职工医疗保险业务。

第二章　职工基本医疗保险费的征缴

第七条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，退休人员个人不缴纳职工基本医疗保险费。个人参加职工基本医疗保险的，其医疗保险费由个人全额缴纳。
（一）缴费基数和比例。用人单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。职工基本医疗保险个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。
个人参加职工基本医疗保险的缴费比例为本市上年度全部单位职工年平均工资的9%。
（二）缴费基数的核定。用人单位职工个人上年度工资收入高于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以用人单位职工个人上年度工资收入为缴费基数，高于300%的以300%为缴费基数。用人单位职工个人上年度工资收入低于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以本市上年度全部单位职工年平均工资作为缴费基数。
（三）确属无力缴纳基本医疗保险费的困难企业，经本企业职工大会或职工代表大会同意，由同级人力资源社会保障局审批，可以先建立职工住院医疗保险统筹基金，暂不建立个人账户，缴费比例为本市上年度全部单位职工年平均工资的6%。
（四）用人单位和个人按月申报并缴纳基本医疗保险费。
第八条  本市上年度全部单位职工年平均工资依据巴中市统计局劳动工资统计口径计算。
第九条　职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险关系可相互转接。职工跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
第十条  参保单位分立、合并、重组、转让、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险费；企业撤销或依法宣告破产，在清算资产时应先清偿欠缴的医疗保险费，并按全市退休人员上年度人均医疗费实际支出，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。
第十一条  建立职工基本医疗保险最低缴费年限制度。参保人员连续缴费年限不得低于20年。用人单位职工和个人参保时起到法定退休年龄时止，连续缴费年限低于20年的，在初次参保时，应一次性补缴不足年限的医疗保险费。
第十二条  各级人民政府应加强对医疗保险费征收工作的组织领导，同级财政部门逐步增加工作经费的投入，对征收职工医疗保险费所需经费纳入同级财政预算。

第三章　职工基本医疗保险统筹基金和个人账户

第十三条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。
第十四条 参保人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划入，45岁以下职工按个人缴费基数的2.7%、45岁以上（含45岁）按个人缴费基数的3.2%计入职工个人账户。退休人员按本人年退休金的3.2%计入个人账户，本人年退休金低于本市上年度全部单位职工年平均工资的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的3.2%计入个人账户。
政策调整当年个人账户计入金额低于上年度的，按上年度的金额计入。
第十五条  参保单位和个人缴纳的职工基本医疗保险费按规定的比例计入个人账户后，其余部分计入职工基本医疗保险统筹基金。

第四章　职工基本医疗保险待遇

第十六条  用人单位职工和个人初次参加职工基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从参保缴费之日起，满6个月后享受职工基本医疗保险待遇。个人账户从参保缴费之日起计入。
第十七条  职工基本医疗保险基金支付必须符合《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目范围》《四川省基本医疗保险医疗服务设施标准》（以下简称“三个目录”）。
第十八条 参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用，由参保人员个人账户支付，个人账户不足支付时由个人自负。个人账户也可以支付住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用中应由个人自负的部分。
第十九条  参保人员因病治疗发生的住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金按相应报销标准予以支付。
第二十条  参保人员特殊疾病门诊医疗费用报销标准。
参保人员患病需长期依靠药物治疗的，纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊疾病分为第一类门诊特殊疾病和第二类门诊特殊疾病。
（一）参保人员患第一类门诊特殊疾病，因门诊治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金报销50%，一个自然年度内最高支付限额为1000元。患有并治疗两种以上的第一类特殊疾病的门诊治疗费用纳入支付范围，一个自然年度内最高支付限额不变。
（二）参保人员患第二类门诊特殊疾病的，因门诊治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金报销70%。
（三）第二类门诊特殊疾病起付标准为二级医疗机构住院起付标准，一个自然年度内只计算一次起付标准。
第二十一条  参保人员住院医疗费用报销标准。
（一）参保职工因病治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，按医院等级确定起付标准和报销比例。
1．基本医疗保险住院医疗费用报销起付标准按定点医疗机构等级确定为：乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）200元；一级医疗机构300元；未定级医疗机构400元；二级医疗机构500元；三级医疗机构700元；市外医疗机构1000元。参保的退休人员住院起付标准在此基础上依次降低100元，最低不低于200元。
患精神病、艾滋病的参保人员以及80周岁以上老人，不计算住院起付标准。
2．基本医疗保险住院医疗费用扣减住院报销起付标准后报销比例为：乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）90%；一级医疗机构85%；二级和未定级医疗机构82%；三级医疗机构和市外医疗机构80%。
退休人员（或达到法定退休年龄的灵活就业参保人员）住院医疗费用报销比例在上述比例上增加5%。
3．办理转诊转院和异地居住备案手续的参保职工在异地选择的定点医疗机构就医发生的住院医疗费，按市外医疗机构起付标准和报销比例报销。
未办理转诊转院和异地居住备案手续到市外定点医院诊治的，按市外医疗机构起付标准计算，报销比例为50%。
（二）一个自然年度内累计发生的住院（含第二类门诊特殊疾病）医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为本市上年度全部单位职工年平均工资的6倍。每年度最高支付限额按程序报批，由市人力资源社会保障局公布。
第二十二条 参保人员因急诊、抢救发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。
第二十三条  参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的乙类药品和部分支付诊疗项目，由个人自付10%后，纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

第五章国家公务员医疗补助

第二十四条  国家公务员参加职工基本医疗保险并由各级财政预算国家公务员医疗补助资金的，享受国家公务员医疗补助。
第二十五条 国家公务员医疗保险补助基金的筹集及标准。
国家公务员医疗保险补助基金筹资标准为上年度享受国家公务员医疗补助人员年工资总额的2%，由同级财政列入当年财政预算。
第二十六条  国家公务员医疗补助的报销。
（一）国家公务员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付后，剩余部分扣减二级医疗机构起付标准，由国家公务员医疗补助基金报销60%。一个自然年度内最高支付限额（含第二类门诊特殊疾病）为2万元。
（二）国家公务员患门诊第一类特殊疾病，因门诊治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付后，剩余部分由国家公务员医疗补助基金报销60%。一个自然年度内最高支付限额为1500元。
第二十七条  医疗照顾的人员在门诊和住院治疗时享受医疗费用补助。医疗照顾人员包括在职和退休的副厅级以上干部以及省委、省政府规定享受同等医疗待遇的人员。各县（区）不得自行扩大医疗照顾范围。
第二十八条  中央、省驻巴单位的国家公务员，由单位向基本医疗保险关系所在地的医疗保险经办机构缴纳国家公务员医疗补助费，其筹资标准、待遇水平参照本办法规定执行。

第六章职工补充医疗保险

第二十九条  凡参加本市职工基本医疗保险的用人单位和个人应同时参加职工补充医疗保险。
第三十条  职工补充医疗保险费的征缴。
用人单位分别按本市上年度全部单位职工年平均工资的2%、1%为本单位在职职工和退休职工缴纳补充医疗保险费，在缴纳职工基本医疗保险费时一并缴纳。
国有（集体）改制、关闭破产企业退休人员应缴纳的补充医疗保险费由各级政府每年分担。
个人参保的由个人自行缴纳。
第三十一条  参加职工补充医疗保险的用人单位和个人，参保缴费满6个月后享受职工补充医疗保险待遇。
第三十二条   职工补充医疗保险基金报销。
参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助基金报销后，剩余部分扣减二级医疗机构住院起付标准报销85%。一个自然年度内最高支付限额为5万元。

第七章　职工商业补充医疗保险

第三十三条  医疗保险经办机构按不超过职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立商业补充医疗保险。市级医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司就双方的权利和义务签订合同。
第三十四条  职工商业补充医疗保险赔付范围及标准。
参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金和职工补充医疗保险基金合计支付超过本市上年度全部单位职工平均工资6倍以上部分，由商业保险公司按照90%的比例赔付。
第三十五条  一个自然年度内商业补充医疗保险最高赔付额为20万元。

第八章　特殊人群医疗保障

第三十六条  特殊人群包括：老红军、离休干部及其遗孀，一至六级残疾军人。
第三十七条  特殊人群医疗保险费的筹集。
（一）离休干部按每人80000元标准，由用人单位一次性或逐年筹集。出现超支的，由同级财政补齐。
（二）第一、二次国内革命战争时期参加革命工作的老红军遗孀无固定收入，只享受定补的，其医疗费由同级财政纳入预算，划拨给医疗保险经办机构。
（三）离休干部遗孀无固定收入，只享受定补的，由原供给单位按每人7000元标准一次性缴纳。
（四）一至六级残疾军人有工作单位的，随用人单位参加职工医疗保险并按规定缴纳职工医疗保险费。无用人单位的或所在单位无力参保的，由抚恤关系所在地民政部门统一为其办理参保手续，其单位缴费部分由当地财政安排资金缴纳，个人缴费部分由民政部门代收代缴。参加职工医疗保险的一至六级残疾军人个人缴费部分确实有困难的，由所在单位帮助解决。用人单位无力解决或无用人单位的残疾军人，经当地民政、人力资源社会保障、财政部门共同审核确认后，由当地财政安排资金解决。
第三十八条  特殊人群医疗保险费的报销。
（一）老红军和离休干部因病治疗发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用实报实销，所需资金由同级财政预算安排。
（二）老红军、离休干部遗孀因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围内的医疗费用，享受职工基本医疗保险（含住院、门诊个人账户和门诊特殊疾病）和住院补充医疗保险待遇。
（三）一至六级残疾军人因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围的医疗费用，在享受参保人员医疗保险待遇支付标准的基础上，享受医疗补助，医疗补助资金由同级财政预算。
一至六级残疾军人因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，个人负担部分按60%给予医疗补助。
一至六级残疾军人因病治疗发生的符合职工医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用，由个人账户支付完后，一至四级残疾军人按80%给予医疗补助，五、六级残疾军人按60%给予医疗补助。一个自然年度内门诊医疗费用最高补助限额为4000元。
一至六级残疾军人旧伤复发所发生的医疗费用，所在单位参加了工伤保险的由工伤保险基金支付；所在单位没有参加工伤保险的按照《工伤保险条例》规定由所在单位予以支付；无用人单位的，按照工伤保险有关规定和标准列入医疗补助，由医疗保险经办机构负责办理支付，所需医疗补助资金列入残疾军人所在地当年财政预算。

第九章　医疗救助

第三十九条　建立医疗救助制度。通过建立医疗救助基金对参加职工医疗保险人员中的救助对象给予适当救助。
第四十条  通过财政拨款、专项彩票公益金、社会捐助等渠道为参保人员建立医疗救助基金。各级财政每年安排医疗救助资金并列入同级财政预算。医疗保险经办机构负责医疗救助基金公开募捐活动，保证医疗救助资金的募集。
第四十一条  医疗救助的对象。
（一）患癌症等重（特）大疾病医疗费用个人负担过重的参保人员。
（二）长期患病且家庭生活特别困难的参保人员。
第四十二条  医疗救助标准。参保人员中的救助对象按各项医疗保险待遇支付后，对个人负担部分给予一定比例的医疗救助。救助对象一个自然年度内享受的医疗救助金额累计不超过个人负担部分。

第十章　医疗服务及费用结算管理

第四十三条  参保人员因病就医、购药实行定点医疗机构、定点零售药店管理。定点医疗机构、定点零售药店的资格审定由市人力资源社会保障局确定。医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。
第四十四条  参保人员因病在市内发生的医疗费用实行即时结算。参保人员因病在市外发生的医疗费用经异地就医备案登记后，通过异地就医结算平台实行即时结算；未登记备案的，由个人全额垫付，凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构申请结算。

第十一章　职工医疗保险基金管理和监督

第四十五条  职工医疗保险基金的构成。
（一）用人单位和个人缴纳的医疗保险费；
（二）基金利息收入；
（三）收取的滞纳金；
（四）政府补助资金；
（五）个人账户转移收入；
（六）社会捐赠；
（七）其他收入。
第四十六条　职工医疗保险基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，保证基金当期收支平衡，略有结余。
第四十七条　职工医疗保险基金收支计划编制和调整。
（一）收支计划编制。职工医疗保险基金市、县（区）年度收支计划，由市级医疗保险经办机构根据年度基金预算和省下达的目标任务编制，经市人力资源社会保障局、市财政局审核，报市人民政府批准，送市人民代表大会审查和批准后，由市财政和市人力资源社会保障部门批复，各医疗保险经办机构具体执行。
（二）基金支出计划调整。县（区）职工医疗保险基金支付超过年度支出计划的，由市级医疗保险经办机构根据当期基金收支及结余情况、当年人均统筹基金支出水平和支出总额提出调整建议，经市人力资源社会保障局、市财政局审核，报市人民政府批准，送市人民代表大会常务委员会审查和批准后，由市财政和市人力资源社会保障部门批复，各医疗保险经办机构具体执行。
支出计划调整后仍然超支的，超支部分由同级财政补齐。
支出计划当期结余的，可结转下年继续使用。
未完成当年征收任务，其缺口部分由同级财政补齐。未完成当年征收任务且基金支付超出计划的，超支部分由同级财政全额补齐。
同级财政补齐的超支部分，当年度内全额上缴市财政“社会保险基金财政专户”。
第四十八条　职工医疗保险费征收和基金缴存、划拨。
（一）职工医疗保险费按属地管理原则和“五险统征”要求，由同级社会保险经办机构负责征收。
（二）县（区）社会保险经办机构征收的职工医疗保险费按月上缴到市级社会保险经办机构 “基金收入过渡户”，市级社会保险经办机构按月划转至市级医疗保险经办机构“基金收入过渡户”，市级医疗保险经办机构于每月底汇总缴存市财政“社会保险基金财政专户”。
（三）市级医疗保险经办机构根据年度收支计划和县（区）报送的职工医疗保险基金月度支出计划，按月向市财政申领资金，并将基金划拨至各县（区）医疗保险经办机构“基金支出户”。
第四十九条  职工医疗保险基金的监督。
（一）职工基本医疗保险基金、国家公务员医疗补助、职工补充医疗保险、特殊人群医疗费用和医疗救助等医疗保险基金，要单独建账，分别核算，专款专用，实行“收支两条线”，纳入财政专户，全市统一管理，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。
（二）市、县（区）医疗保险经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制基金预决算，按季进行基金运行分析。
（三）市、县（区）人力资源社会保障、财政、审计部门要定期或不定期对职工医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况，以及医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。
第五十条 医疗保险经办机构应建立内部审计制度，加强对职工医疗保险基金预决算管理和基金征收、支付、存储以及与职工医疗保险基金相关的其他业务的审计、监督、检查。
第五十一条  医疗保险经办机构要建立稽核制度。严格加强对参保人数、缴费基数、缴费情况的稽核工作。
第五十二条  医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员以欺诈、仿造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

第十二章　附　则

第五十三条  市人力资源社会保障局、市财政局根据本办法制定具体实施细则。
第五十四条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第五十五条  本办法自2018年1月1日起施行，有效期3年。巴中市人民政府办公室原印发的《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发〔2011〕73号）同时废止。

平昌县2018医疗保险政策宣传

第一部分 基本医疗保险

一、参保对象
凡具有我县户籍,未参加城镇职工医疗保险的城镇和农村居民，均应以户为单位参加城乡居民医疗保险；外县户籍在我县长期居住而又未参加职工医疗保险的居民、2018年将退役的义务兵，均应参加我县城乡居民基本医疗保险。
特别提醒：
省内参加过职工医疗保险的城乡居民，需将原参保地医保经办机构职工医疗保险信息注销后，方可在我县参加城乡居民基本医疗保险。
市内参加过城乡居民医疗保险的居民，若参保地发生变更，需将居民参保信息转入到现参保所在乡镇(社区)后，方可参保缴费。
二、参保缴费时间
2017年11月1日至12月31日，为集中参保缴费时间。务工返乡人员及2017年底出生的新生儿未在集中参保缴费期间参保的，可在2018年2月28日前到乡镇（社区）社会事业服务中心参保缴费。逾期不再受理参保缴费，不享受医疗保险待遇。
三、参保缴费地点
持户口簿在户籍所在的村（居）委会参保缴费，不得异地参保。
四、基金筹集的标准
2018年城乡居民基本医疗保险个人筹资标准为180元/人。
五、个人缴费中的特殊规定
（一）2018年1月1日至12月31日期间出生的新生婴儿免缴2018年度参保费用，其父母都参加医保的，从出生之日起享受当年医疗保险待遇（上户后，凭户口簿、出生医学证明到户籍所在地社会事业服务中心登记）；其父母未参保的，不享受医疗保险待遇。
（二）城镇“三无人员”、农村“五保户”、孤儿、优抚对象、重度残疾人等特殊人员由民政局代缴，个人不缴费（人员名单以民政局提供的花名册为准）。
六、个人缴费部分使用
城乡居民参保个人缴纳的180元，除以参保家庭为单位建立普通门诊统筹基金（不低于30元/人）和人购买城乡居民大病保险外，剩余部分纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金。
七、住院医疗费用报销
（一）住院报费需提供的资料
1、住院发票；
2、出院证；
3、费用总清单；
4、单次住院费用在3万元（含）以上提供住院病历复印件（医院加盖鲜章）；
5、社会保障卡（18周岁以下提供户口簿）；
（6）意外伤害需提供受伤所在地村（居）委会或派出所出具的外伤证明（县内提供受伤所在地村卫生室证明，乡镇卫生院调查核实）和住院病历复印件（医院加盖鲜章）。
（二）住院医疗费用报销的起付线与比例
符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用按以下标准报费：

医院等级	起付线（元）	报费比例（%）
乡镇（社区）卫生院	100	90
一级民营医疗机构	300	80
县级二级公立医疗机构	400	80
二级民营和未定级医疗机构	400	70
市内三级医疗机构	700	60
市外医疗机构	700	50

7-65周岁因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。
（三）异地就医
1、参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的，由所住定点医疗机构核签意见，报县医保局备案（危重抢救病人除外）。
3、参保患者在全国已开通异地就医结算的医院住院治疗，可凭社会保障卡办理住院手续，将其入院证和社会保障卡传真到县医保局备案（传真0827-6229907，6232603，QQ邮箱3124293523），住院费用在该医疗机构出院即时结算（外伤、精准扶贫、生育除外）。
八、大病保险
一个自然年度内，参保居民累计个人自付的合规住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用（简称“合规自付费用”，合规自付费用=总费用-自费-乙类药品和部分支付诊疗项目×10%-医保已报销额）超过全市上年度农民人均纯收入部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段赔付，实际赔付比例不低于50%。
九、普通门诊
以家庭为单位，按每位家庭成员不低于30元的标准包干使用（可以持户口簿在社保服务中心申请绑定到户主的社会保障卡中）。在定点医疗机构、药店购药时，持社会保障卡进行门诊报费，无卡人员持身份证或户口簿在参保所在地卫生院使用，当年未使用完的，自动结转。
参保人员在我县的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室（站）看门诊时，发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，参保人员不支付费用。
十、门诊特殊疾病
参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。分一类和二类两类。门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年，期满后重新评审鉴定。
（一）一类特殊门诊（10种）
1、糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫限额600元/人.年；
2、肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪限额800元/人.年；
3、肝硬化失代偿期、精神病、血友病限额1500元/人.年。
患有两种及以上一类门诊特殊疾病的，按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。
（二）二类特殊门诊（5种）
1、恶性肿瘤的放（化）疗；
2、终末期肾病（尿毒症的透析治疗）；
3、肝（肾、心脏）器官移植术后抗排斥免疫治疗；
4、慢性白血病；
5、系统性红斑狼疮。
上述5种疾病发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。
十一、生育报费
生育保险实行限额结算，标准为：

生育方式	限额标准(元)	备注
顺产	1000	系多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元
剖宫产(难产)	2000	系多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元
流产	300
引产	800

第二部分 建档立卡贫困人口医疗扶助

一、享受医疗扶助政策的对象
我县精准识别建档立卡贫困人口享受本医疗扶助政策。
二、医疗扶助对象2018年参保缴费
2018年度城乡居民基本医疗保险参保缴费标准为180元/人，由县财政局全额代缴，个人不缴费。
三、一类慢性特殊门诊疾病病种及待遇
糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲亢、甲减、帕金森氏病限额1000元/人.年；
肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、冠心病、再生障碍贫血、重症肌无力限额1500元/人.年；
乙肝、慢阻肺（copd)、地中海贫血、慢性肾炎、子宫肌瘤、乳腺增生限额2000元/人.年；
肝硬化失代偿期、精神病、血友病、类风湿关节炎、慢性肾功衰、慢性心力衰竭、丙肝限额2500元/人.年。
对患有两种及以上一类门诊慢性特殊疾病的建档立卡贫困人口，按对应病种的限额标准分别结算。
四、二类门诊特殊疾病病种及待遇
恶性肿瘤（癌症）、终末期肾病（尿毒症）、器官移植术后的抗排异治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、严重多器官衰竭、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、急性心肌梗塞、脑梗死。
治疗本病发生的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金报销60%，医疗扶助基金解决30%，个人自负医疗费用不超过10%。
五、一类、二类门诊特殊疾病的认定
建档立卡贫困患者凭二级及以上公立医疗机构诊断证明及相关检查报告等资料，到医保参保所在地乡镇（地名）卫生院申报，由医疗保险局审核登记，鉴定合格后享受一类特殊门诊疾病待遇。
二类门诊特殊疾病由患者本人或亲属将相关资料交医保局综合股审定，合格后享受二类门诊特殊疾病待遇。
六、一类、二类门诊特殊病患者门诊报费地点
一类门诊特殊疾病患者在乡镇卫生院门诊治疗或用药发生的医疗费用实行“一站式”即时结算。二类门诊特殊疾病在医保局结算。
七、住院医疗费用报销
对在县域内公立医疗机构以及二级以上或符合三级医院设置标准、管理规范、制度健全的非公立医疗机构住院的建档立卡贫困患者，政策范围内的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险100%报销。转诊到市级或市外公立医疗机构诊治的，经现行各类政策报销后的个人自付费用，由医疗扶助基金分别按70%、50%给予扶助。
对住院建档立卡贫困患者，县（区）域内、市级公立医疗机构医保目录外医疗费用分别控制在当次住院总费用5%、10%以内，超出部分由医疗机构自行承担。
县域内实行先诊疗后结算制度，住院医疗费用实行“一站式”即时结算，个人不缴纳住院预付款，出院时只需结清个人应负担的医疗费用。未按时结清个人自付费用的患者，不再享受先诊疗后结算付政策。
八、建档立卡贫困患者因病住院需逐级转诊
建档立卡贫困患者因病住院的，凭《医疗卫生计生精准扶贫对象扶助证》、《社会保障卡》、《身份证》或《户口簿》，到乡镇（中心）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）首诊，需要转诊的凭《转诊单》逐级上转到定点医疗机构诊治。
未按分级诊疗要求就医的不纳入医疗扶助范围（急诊、急症除外）。
九、在外务工（异地居住）人员住院报费
在务工地（居住地）社区医院首诊，如需到二级或三级公立医疗机构住院，实行逐级转诊。持转诊单及相关报费依据回医保局报费。
医疗待遇同市外医疗机构报费政策。
十、医疗扶助报费范围
医保目录内的药品、诊疗项目和检查检验项目。
十一、医疗扶助对象享受待遇时间
2018年1月1日至2018年12月31日（若政策调整按新的政策执行）。