第一部分 基本医疗保险
一、参保对象
凡具有我县户籍,未参加城镇职工医疗保险的城镇和农村居民，均应以户为单位参加城乡居民医疗保险；外县户籍在我县长期居住而又未参加职工医疗保险的居民、2018年将退役的义务兵，均应参加我县城乡居民基本医疗保险。
特别提醒：
省内参加过职工医疗保险的城乡居民，需将原参保地医保经办机构职工医疗保险信息注销后，方可在我县参加城乡居民基本医疗保险。
市内参加过城乡居民医疗保险的居民，若参保地发生变更，需将居民参保信息转入到现参保所在乡镇(社区)后，方可参保缴费。
二、参保缴费时间
2017年11月1日至12月31日，为集中参保缴费时间。务工返乡人员及2017年底出生的新生儿未在集中参保缴费期间参保的，可在2018年2月28日前到乡镇（社区）社会事业服务中心参保缴费。逾期不再受理参保缴费，不享受医疗保险待遇。
三、参保缴费地点
持户口簿在户籍所在的村（居）委会参保缴费，不得异地参保。
四、基金筹集的标准
2018年城乡居民基本医疗保险个人筹资标准为180元/人。
五、个人缴费中的特殊规定
（一）2018年1月1日至12月31日期间出生的新生婴儿免缴2018年度参保费用，其父母都参加医保的，从出生之日起享受当年医疗保险待遇（上户后，凭户口簿、出生医学证明到户籍所在地社会事业服务中心登记）；其父母未参保的，不享受医疗保险待遇。
（二）城镇“三无人员”、农村“五保户”、孤儿、优抚对象、重度残疾人等特殊人员由民政局代缴，个人不缴费（人员名单以民政局提供的花名册为准）。
六、个人缴费部分使用
城乡居民参保个人缴纳的180元，除以参保家庭为单位建立普通门诊统筹基金（不低于30元/人）和人购买城乡居民大病保险外，剩余部分纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金。
七、住院医疗费用报销
（一）住院报费需提供的资料
1、住院发票；
2、出院证；
3、费用总清单；
4、单次住院费用在3万元（含）以上提供住院病历复印件（医院加盖鲜章）；
5、社会保障卡（18周岁以下提供户口簿）；
（6）意外伤害需提供受伤所在地村（居）委会或派出所出具的外伤证明（县内提供受伤所在地村卫生室证明，乡镇卫生院调查核实）和住院病历复印件（医院加盖鲜章）。
（二）住院医疗费用报销的起付线与比例
符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用按以下标准报费：
医院等级 | 起付线（元） | 报费比例（%） |
乡镇（社区）卫生院 | 100 | 90 |
一级民营医疗机构 | 300 | 80 |
县级二级公立医疗机构 | 400 | 80 |
二级民营和未定级医疗机构 | 400 | 70 |
市内三级医疗机构 | 700 | 60 |
市外医疗机构 | 700 | 50 |
7-65周岁因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。
（三）异地就医
1、参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的，由所住定点医疗机构核签意见，报县医保局备案（危重抢救病人除外）。
3、参保患者在全国已开通异地就医结算的医院住院治疗，可凭社会保障卡办理住院手续，将其入院证和社会保障卡传真到县医保局备案（传真0827-6229907，6232603，QQ邮箱3124293523），住院费用在该医疗机构出院即时结算（外伤、精准扶贫、生育除外）。
八、大病保险
一个自然年度内，参保居民累计个人自付的合规住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用（简称“合规自付费用”，合规自付费用=总费用-自费-乙类药品和部分支付诊疗项目×10%-医保已报销额）超过全市上年度农民人均纯收入部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段赔付，实际赔付比例不低于50%。
九、普通门诊
以家庭为单位，按每位家庭成员不低于30元的标准包干使用（可以持户口簿在社保服务中心申请绑定到户主的社会保障卡中）。在定点医疗机构、药店购药时，持社会保障卡进行门诊报费，无卡人员持身份证或户口簿在参保所在地卫生院使用，当年未使用完的，自动结转。
参保人员在我县的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室（站）看门诊时，发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，参保人员不支付费用。
十、门诊特殊疾病
参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。分一类和二类两类。门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年，期满后重新评审鉴定。
（一）一类特殊门诊（10种）
1、糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫限额600元/人.年；
2、肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪限额800元/人.年；
3、肝硬化失代偿期、精神病、血友病限额1500元/人.年。
患有两种及以上一类门诊特殊疾病的，按一种且以最高限额结算标准的门诊特殊疾病实行限额结算。
（二）二类特殊门诊（5种）
1、恶性肿瘤的放（化）疗；
2、终末期肾病（尿毒症的透析治疗）；
3、肝（肾、心脏）器官移植术后抗排斥免疫治疗；
4、慢性白血病；
5、系统性红斑狼疮。
上述5种疾病发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。
十一、生育报费
生育保险实行限额结算，标准为：
生育方式 | 限额标准(元) | 备注 |
顺产 | 1000 | 系多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元 |
剖宫产(难产) | 2000 |
流产 | 300 | |
引产 | 800 | |
第二部分 建档立卡贫困人口医疗扶助
一、享受医疗扶助政策的对象
我县精准识别建档立卡贫困人口享受本医疗扶助政策。
二、医疗扶助对象2018年参保缴费
2018年度城乡居民基本医疗保险参保缴费标准为180元/人，由县财政局全额代缴，个人不缴费。
三、一类慢性特殊门诊疾病病种及待遇
糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲亢、甲减、帕金森氏病限额1000元/人.年；
肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、冠心病、再生障碍贫血、重症肌无力限额1500元/人.年；
乙肝、慢阻肺（copd)、地中海贫血、慢性肾炎、子宫肌瘤、乳腺增生限额2000元/人.年；
肝硬化失代偿期、精神病、血友病、类风湿关节炎、慢性肾功衰、慢性心力衰竭、丙肝限额2500元/人.年。
对患有两种及以上一类门诊慢性特殊疾病的建档立卡贫困人口，按对应病种的限额标准分别结算。
四、二类门诊特殊疾病病种及待遇
恶性肿瘤（癌症）、终末期肾病（尿毒症）、器官移植术后的抗排异治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、严重多器官衰竭、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、急性心肌梗塞、脑梗死。
治疗本病发生的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金报销60%，医疗扶助基金解决30%，个人自负医疗费用不超过10%。
五、一类、二类门诊特殊疾病的认定
建档立卡贫困患者凭二级及以上公立医疗机构诊断证明及相关检查报告等资料，到医保参保所在地乡镇（地名）卫生院申报，由医疗保险局审核登记，鉴定合格后享受一类特殊门诊疾病待遇。
二类门诊特殊疾病由患者本人或亲属将相关资料交医保局综合股审定，合格后享受二类门诊特殊疾病待遇。
六、一类、二类门诊特殊病患者门诊报费地点
一类门诊特殊疾病患者在乡镇卫生院门诊治疗或用药发生的医疗费用实行“一站式”即时结算。二类门诊特殊疾病在医保局结算。
七、住院医疗费用报销
对在县域内公立医疗机构以及二级以上或符合三级医院设置标准、管理规范、制度健全的非公立医疗机构住院的建档立卡贫困患者，政策范围内的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险100%报销。转诊到市级或市外公立医疗机构诊治的，经现行各类政策报销后的个人自付费用，由医疗扶助基金分别按70%、50%给予扶助。
对住院建档立卡贫困患者，县（区）域内、市级公立医疗机构医保目录外医疗费用分别控制在当次住院总费用5%、10%以内，超出部分由医疗机构自行承担。
县域内实行先诊疗后结算制度，住院医疗费用实行“一站式”即时结算，个人不缴纳住院预付款，出院时只需结清个人应负担的医疗费用。未按时结清个人自付费用的患者，不再享受先诊疗后结算付政策。
八、建档立卡贫困患者因病住院需逐级转诊
建档立卡贫困患者因病住院的，凭《医疗卫生计生精准扶贫对象扶助证》、《社会保障卡》、《身份证》或《户口簿》，到乡镇（中心）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）首诊，需要转诊的凭《转诊单》逐级上转到定点医疗机构诊治。
未按分级诊疗要求就医的不纳入医疗扶助范围（急诊、急症除外）。
九、在外务工（异地居住）人员住院报费
在务工地（居住地）社区医院首诊，如需到二级或三级公立医疗机构住院，实行逐级转诊。持转诊单及相关报费依据回医保局报费。
医疗待遇同市外医疗机构报费政策。
十、医疗扶助报费范围
医保目录内的药品、诊疗项目和检查检验项目。
十一、医疗扶助对象享受待遇时间
2018年1月1日至2018年12月31日（若政策调整按新的政策执行）。
平昌县医疗保险局
